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Questionnaire de satisfaction


Champs obligatoires*
Champs facultatifs
Qui êtes-vous ?
Je suis *     
 
Nom et prénom de l'hospitalisé(e)     
 
Mois d'entrée *     
 
Année d'entrée *     
 
Service(s) d'hospitalisation *     
 
Accueil
La signalisation dans l'établissement vous a t'elle permis de trouver facilement votre chemin ?     
 
Comment jugez-vous l'accueil pour les formalités administratives ?     
 
Comment jugez-vous l'accueil aux urgences ?     
 
Comment jugez vous l'accueil dans le service ?     
 
Vous a-t-on remis personnellement un Livret d'accueil ?     
 
Chambre
Etes vous satisfait(e) du confort de la chambre     
 
Etes vous satisfait(e) de la propreté de la chambre     
 
Etes vous satisfait(e) de la propreté des sanitaires     
 
Avez-vous été géné(e) par le bruit ?     
 
Prestations
Prestations Très satisfait Assez satisfait Peu satisfait Pas du tout satisfait Non concerné
Etes vous satisfait(e) de la qualité des aliments
Etes vous satisfait(e) de la quantité
Etes vous satisfait(e) de la température
Etes vous satisfait(e) du respect de vos goûts
Etes vous satisfait(e) des horaires
Etes vous satisfait(e) de la prestation téléphone
Etes vous satisfait(e) de la prestation télévision
Etes vous satisfait(e) de la prestation boutique
 
Etes-vous satisfait(e) des horaires réservés aux visites de votre entourage ?     
 
Relations avec le personnel
Relations avec le personnel Très satisfait Assez satisfait Peu satisfait Pas du tout satisfait
Etes vous satisfait(e) de l'amabilité du personnel
Etes vous satisfait(e) du respect de votre intimité lors des visites médicales
Etes vous satisfait(e) du respect de votre intimité lors des soins
Etes vous satisfait(e) de la disponibilité du personnel
Etes vous satisfait(e) de l'écoute et de la disponibilité des médecins
 
Soins
Soins Très satisfait Assez satisfait Peu satisfait Pas du tout satisfait
Etes vous satisfait(e) des informations données par les médecins sur votre maladie ou opération
Etes vous satisfait(e) des informations données par les médecins sur votre traitement
Etes vous satisfait(e) des informations données par les médecins sur vos examens
Etes vous satisfait(e) des informations données par les infirmier(e)s
Etes vous satisfait(e) des soins dispensés par les infirmier(e)s
Etes vous satisfait(e) des soins d'hygiène et de confort
Etes vous satisfait(e) de l'organisation de vos principaux examens
 
Douleur
Douleur Très satisfait Assez satisfait Peu satisfait Pas du tout satisfait
Etes vous satisfait(e) de la prise en charge de votre douleur
Etes vous satisfait(e) de l'efficacité du traitement proposé pour votre douleur
 
Consentement éclairé
Estimez-vous avoir pu exprimer votre accord aux soins de façon satisfaisante ?     
 
Personne de confiance
Vous a-t'on proposé de désigner une personne de confiance ?     
 
Directives anticipées
Vous a t’on proposé de rédiger vos directives anticipées ?     
 
Sortie
Etes-vous satisfait(e) des informations sur vos conditions de sortie Très satisfait Assez satisfait Peu satisfait Pas du tout satisfait
conseil sur votre santé
pour les formalités administratives
pour le transport
 
Eventuellement, accepteriez-vous d'être réhospitalisé(e) dans le même service ?     
 
Recommanderiez-vous notre établissement à l'un de vos proches ?     
 
Dans l'ensemble êtes-vous satisfait(e) de votre hospitalisation ? *     
 
Commentaires ou suggestions
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