|
|
Champs obligatoires*
Champs facultatifs
|
Qui êtes-vous ?
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mois d'entrée *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Année d'entrée *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Service(s) d'hospitalisation *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Accueil
|
|
|
|
|
La signalisation dans l'établissement vous a t'elle permis de trouver facilement votre chemin ? *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Comment jugez-vous l'accueil pour les formalités administratives ? *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Comment jugez-vous l'accueil aux urgences ? *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Comment jugez vous l'accueil dans le service ? *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vous a-t-on remis personnellement un Livret d'accueil ? *
|
|
|
|
|
|
|
|
Si la réponse est
|
Oui
|
|
|
|
|
|
Etes-vous satisfait(e) des informations contenues dans ce livret ?
*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Chambre
|
|
|
|
|
Etes vous satisfait(e) du confort de la chambre *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Etes vous satisfait(e) de la propreté de la chambre *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Etes vous satisfait(e) de la propreté des sanitaires *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Avez-vous été géné(e) par le bruit ? *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Prestations
|
|
|
|
|
|
|
Etes-vous satisfait(e) des horaires réservés aux visites de votre entourage ? *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Relations avec le personnel
|
|
|
|
|
Soins
|
|
|
|
|
Douleur
|
|
|
|
|
Consentement éclairé
|
|
|
|
|
Estimez-vous avoir pu exprimer votre accord aux soins de façon satisfaisante ? *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Personne de confiance
|
|
|
|
|
Vous a-t'on proposé de désigner une personne de confiance ? *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Directives anticipées
|
|
|
|
|
Vous a t’on proposé de rédiger vos directives anticipées ? *
|
|
|
|
|
|
|
|
Si la réponse est
|
Oui
|
|
|
|
|
|
Si-oui, avez vous reçu une information sur les directives anticipées ?
*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sortie
|
|
|
|
|
|
|
Eventuellement, accepteriez-vous d'être réhospitalisé(e) dans le même service ? *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Recommanderiez-vous notre établissement à l'un de vos proches ? *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dans l'ensemble êtes-vous satisfait(e) de votre hospitalisation ? *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Commentaires ou suggestions
|
|
|
|
|
Commentaires ou suggestions
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|